Terapia Cognitiva - Psicopatología del Desarrollo

Terapia Cognitiva y Psicología y Psicopatología del Desarrollo

El auge de las así llamadas prácticas científicamente fundadas o terapias basadas en la evidencia constituye actualmente uno de los hechos más destacados de la psicoterapia en los países del primer mundo. El prestigio y ascendiente de la Terapia Cognitiva a lo largo de las últimas décadas se debe, en gran medida, al número de investigaciones y meta-análisis que respaldan su eficacia y la convierten en el tratamiento psicosocial con mayor sustento empírico del que se dispone hasta la fecha.

La relevancia de la investigación empírica para la Psicología Clínica no se limita, sin embargo, a los estudios de eficacia; también aporta información que permite confirmar, refutar o modificar los modelos psicopatológicos que explican los distintos trastornos y las propuestas de intervención que de ellos se derivan. Por citar sólo un ejemplo: la investigación científica sobre la preocupación como una evitación automática de la imagen y de la activación del sistema nervioso autónomo que la acompaña, condujo a la introducción del componente exposición cognitiva o exposición a la preocupación como un ingrediente central de los protocolos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada.

En la Asociación de Terapia Cognitiva y Conductual del Litoral que fundáramos en el año 2004, el ejercicio de la psicoterapia basado en los aportes de la investigación científica es uno de los principios rectores de la formación que ofrecemos a los futuros terapeutas cognitivos.  No sólo enfatizamos que la formulación diagnóstica y el protocolo a utilizar se basen en la evidencia empírica, sino también señalamos la utilidad de conocer los aportes provenientes de otras ramas de la Psicología, tales como la Psicología Social, Educativa, Organizacional y, sobre todo, la del Desarrollo. Consideramos que este acento es imprescindible en un país como la Argentina, donde la formación del psicólogo –desde sus orígenes- se caracterizó por no capacitar a los futuros profesionales en el acceso a y en la utilización de las conclusiones de la investigación científico-empírica en Psicología. Aunque quienes eligen recibir formación en Terapia Cognitiva suelen estar ávidos de aprender “algo diferente” de lo que la universidad les ofreciera, no por ello tienen más claro la importancia de los aportes científicos al ejercicio de la Psicología Clínica. Centraré el resto de mi exposición en la necesidad de que el terapeuta cognitivo tenga acceso a los hallazgos de la Psicología y de la Psicopatología del Desarrollo.

La Psicología del Desarrollo, también llamada Psicología Evolutiva, es la rama de la ciencia psicológica que se ocupa de describir y explicar los cambios que las personas experimentan a lo largo del ciclo de la vida. Estos cambios se producen tanto en el comportamiento como en los aspectos intelectuales, emocionales e interpersonales, debido al interjuego de dos poderosos factores: la herencia y el ambiente. La Psicología del Desarrollo aporta mucho más que el conocimiento de los hitos del desarrollo –a qué edad se camina, se habla, se razona lógicamente o se es capaz de ponerse en el lugar del otro, por ejemplo.- No sólo estudia las semejanzas, sino también las diferencias entre las personas con respecto a los cambios que se producen con la edad. No sólo describe, sino también explica los procesos a través de los cuales se produce el cambio evolutivo tanto normal como patológico.

Si una sólida conceptualización cognitiva es la base imprescindible de una buena intervención terapéutica ¿cómo definir qué es normal y qué no lo es, si no se tiene un sólido conocimiento de la normalidad? Por citar sólo un ejemplo, es peligroso que el terapeuta crea que un adolescente que afirma “me siento incomprendido por mis padres” es un adolescente normal. Aunque así se lo enseñaron sus profesores en la Universidad, la investigación científico-empírica llevada a cabo en los últimos 30 años en los países del primer mundo indica que sólo una minoría de alrededor del 10-15% de los adolescentes está insatisfecha con las relaciones con uno o ambos de sus progenitores. Nuestro propio trabajo de investigación con muestras numerosas tomadas al azar de jóvenes argentinos que concurrían a las escuelas secundarias, estudiados desde los comienzos de la adolescencia hasta promediar la adultez emergente (alrededor de los 25 años), indica lo mismo. Sólo el 6% a los 13-14, el 7% a los 15-16 y el 8% a los 17-18 informaban sentirse incomprendidos por su madre “casi siempre” o “siempre”. Quienes decían que su madre no los comprendía mostraban mayores problemas emocionales y de conducta que la gran mayoría que “nunca”, “casi nunca” o sólo “a veces” tenía esa sensación.

Por citar otro entre tantos ejemplos: suele decirse –una y otra vez- que los jóvenes no tienen esperanzas con respecto a su futuro personal, que todo les da lo mismo, que esto es comprensible dado que vivimos en una sociedad con tantos problemas de diverso tipo, que los jóvenes piensan que el esfuerzo y la decencia no conducen al éxito, etc., etc. No sería sabio que el terapeuta cognitivo se dejara llevar por esta serie de especulaciones sin sustento empírico.

El optimismo sobre su futuro personal –esto es, la expectativa de que cosas buenas sucederán, incluso ante la presencia de dificultades- caracteriza a la gran mayoría de nuestros adolescentes.  En claro apoyo a la importancia de los factores psicológicos por sobre los relativos a los del contexto económico- político, los de 17-18 que respondían en 2002 –en medio de la peor crisis económica e institucional del último siglo en la Argentina– eran más y no menos optimistas sobre su futuro personal que quienes tenían 17-18 en 1992, cuando las circunstancias argentinas –aunque difíciles- eran más favorables que las del 2002. El 48% se consideraba optimista o muy optimista; 40% afirmaba que, aunque se presentaran obstáculos, igualmente alcanzaría sus metas y sólo 8% percibía su futuro con preocupación y 2%, con pesimismo. Estos resultados de ninguna manera deben interpretarse como una prueba de que los adolescentes ignoraban la situación del país. En sus respuestas a otras preguntas indicaban conocer que la Argentina es una nación empobrecida y en crisis. Que un adolescente esté temeroso de su futuro debe ser tomado por el terapeuta como un síntoma de ansiedad o de depresión, no como un indicio de lucidez con respecto a la realidad socioeconómica.

Pero la Psicología del Desarrollo no sólo enriquece los conocimientos del terapeuta cognitivo brindándole información sobre lo que es normal. En los últimos 30 años, la Psicopatologia del Desarrollo se ha constituido en un campo floreciente del conocimiento psicológico, campo dedicado a elucidar qué interjuego de factores biológicos, psicológicos y socio-contextuales conducen a un desarrollo desviado en lugar de a uno normal a lo largo del ciclo de la vida. “Factores de riesgo”, “factores protectores”, “resistencia”, “equifinalidad” (que un mismo problema puede derivar de diferentes condiciones iniciales), “multifinalidad” (que los mismos factores de riesgo pueden asociarse con diferentes resultados), etc., constituyen conceptos esenciales de la Psicopatología del Desarrollo.

Los sólidos hallazgos científico-empíricos acumulados en las últimas décadas por esta disciplina han permitido el diseño de intervenciones científicamente basadas destinadas tanto a la corrección como a la prevención del desarrollo desviado.  Un ejemplo destacado de lo primero lo constituye el entrenamiento para padres de niños con Trastorno Oposicionista Desafiante y con Trastorno de Conducta basado en las décadas de investigación llevada a cabo por Gerald Patterson y colaboradores en el Centro de Aprendizaje Social de la Universidad de Oregon, en los Estados Unidos, el cual constituye el más exitoso tratamiento hallado hasta la fecha para los niños que padecen dichos trastornos. En lo que respecta a programas de prevención basados en la investigación científica de la Psicopatología del Desarrollo, uno de los tantos es el diseñado por Martin Seligman y colaboradores, de la Universidad de Pennsylvania, destinado a niños en situación de riesgo para trastornos depresivos próximos a entrar en la adolescencia.

Examinaremos a continuación si dos características de la vida familiar constituyen o no factores de riesgo para el desarrollo psicopatológico de los hijos. Ellas son el divorcio de los padres y la violencia en el hogar.

En los países del primer mundo, numerosas investigaciones longitudinales han detectado pequeños o nulos efectos negativos de la disolución matrimonial sobre el desarrollo psicosocial de los hijos. ¿Será el impacto mayor en nuestro país, donde la unión familiar es un valor altamente esti­mado y donde la tasa de divorcio es mucho más baja que en dichas naciones?

Nuestros estudios longitudinales sobre adolescentes argentinos han comprobado que sí existen efectos negativos del divorcio sobre el bienestar psicológico, los problemas de conducta y el autoconcepto de los hijos adolescentes, pero éstos son tan pequeños como los que muestran los estudios llevados a cabo en otros países. En la adultez emergente, a los 24-26 años, aquéllos cuyos padres se habían divorciado no se diferenciaban de aquéllos cuyos padres continuaban juntos ni en autoestima global ni en síndrome depre­sivo ni en las tres dimensiones básicas de la personalidad que mide el Cuestionario Eysenck: la predisposición a experimentar emociones positivas (extraversión), la predisposición a experimentar emocio­nes negativas (neurotismo) y la predisposición a ser antisocial, impulsivo, agresivo, frío, impersonal, egocéntrico (psicotismo).

Estos jóvenes afirmaron, a los 24-26 años, que el impacto psicológico de “alguna” intensidad que sufrieron cuando ocurrió el divorcio de sus padres había descendido marcadamente en el momento actual. Quienes eran o niños pequeños o adultos mayores de 18 años al producirse este acontecimiento, informaban un sufrimiento menor al de quienes se encontraban en los años de la escuela pri­maria o en el primer tramo de la adolescencia cuando ocurrió el divorcio.

En lo que respecta a las relaciones interpersonales, en la adolescencia -tanto a los 13-14 como a los 15-16- los hijos de divorciados estaban menos satisfechos con la relación con el padre y el lugar ocupado por él entre las personas más queridas era, en promedio, inferior. Los varo­nes recurrían a él por ayuda en menor grado que los hijos de matrimonios que permanecían juntos. A los 17-18, la relación con el padre continuaba siendo peor en los hijos del divorcio: los jóvenes se sentían menos aprobados y menos ama­dos por él y confiaban menos en que el vínculo continuaría existiendo aunque sur­gieran problemas. Lo mismo sucedía en la adultez emergente.

A diferencia de lo postulado por algunos investigadores extranjeros, el divorcio no deterioraba la satisfacción en las relaciones con la madre ni con la pareja amorosa y esto era así tanto a lo largo de la adolescencia como en la adultez emergente. Tampoco parecía afectar el vínculo con los hermanos ni con los amigos íntimos.

Que la relación con el padre se deteriorara significativamente no se de­bía, muchas veces, al divorcio en sí. Es necesario recordar que ya antes de que se produjera este acontecimiento, los jóvenes te­nían una relación menos satisfactoria con el padre e informaban mayores niveles de agresión marital física y verbal -aunque no del progenitor para con el hijo- que los hijos de los matrimonios que continuaron casados. También, como lo sugiere la investigación estadounidense y del norte de Europa, es de funda­mental importancia el comportamiento del padre luego de la ruptura matri­monial (por ejemplo, 10% de los hijos argentinos perdieron todo contacto con él luego de la separación). Por otra parte, la importancia asignada a la familia no era menor entre los hijos del divorcio y 61% de los de 17-18 años que convivieron algún tiempo con su padre antes de la separación matrimonial, informaron mantener con él una relación muy buena o buena.

Los hallazgos argentinos resultaron, en general, congruentes no sólo con los de los Estados Unidos, sino también con los de Canadá, Australia, Nueva Ze­landa, Gran Bretaña y otros países europeos: los hijos del divorcio no funcionan, en promedio, tan bien como aquéllos criados por dos padres que permanecen juntos, pero las diferencias tien­den a ser modestas debido a la gran heterogeneidad de experiencias antes, durante y después del divorcio.

Examinaré, por último, si otra dimensión de la vida familiar -la violencia- constituye o no un factor de riesgo para el desarrollo socioemocional desviado de los hijos.

La investigación extranjera muestra que vivir en un hogar violento constituye un importante factor de riesgo psicopatológico no sólo en la niñez y adolescencia, sino también en la primera etapa de la adultez -la adultez emergente-. El conflicto entre los cónyuges y el abuso marital; el maltrato físico y verbal de los padres hacia los hijos y los niveles altos de agresión entre los hermanos tienden a co-ocurrir dentro de ciertas familias. Dicha investigación también ha comprobado que la calidad de los vínculos entre padres e hijos se relaciona con la presencia de trastornos depresivos, ansiosos y somatoformes. Los trastornos depresivos en la adolescencia, por ejemplo, se asocian con conflicto familiar, menor calidez, rechazo parental y maltrato actual o pasado.(continua en comentarios)